山东省《建筑施工现场安全管理资料规程》（DB375063-2016）（1）(111)

12 ． “事故初步原因（ 200 字内） ”：请填写初步了解的造成事故发生的原因，
控制 200 字内 。 例 ， 施工作业人员未按规定佩戴安全带 、 安全绳 ， 电梯井道安全防
护措施不到位。
13 ． “工程项目名称 ”：请填写发生事故的工程项目的名称，与施工许可证或施
工合同上一致。例， X 住宅工程。
14 ． “建设单位名称 ”：请填写工程项目的建设单位的名称，与施工许可证或施
工合同上一致。例， X 房地产开发有限公司。
15 ． “项目负责人 ”：请填写建设单位指派的工程项目的负责人的姓名，与施工
合同上一致。例，张三。
16 ． “施工总承包单位名称 ”：请填写工程项目的施工总承包单位的名称，与施
工许可证或施工合同上一致。例， X 建设集团有限公司。
17 ． “法定代表人 ”：请填写施工总承包单位的法定代表人的姓名，与企业法人
营业执照或资质证书上一致。例，张三。
18 ． “项目经理 ”：请填写施工总承包单位派驻的工程项目经理的姓名，与施工
合同上一致。例，张三。
19 ． “施工专业承包单位名称 ”：请填写工程项目的施工专业承包单位的名称，
与施工合同上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写 “无 ”。例， X 起重设
备安装公司。
20 ． “法定代表人 ”：请填写施工专业承包单位的法定代表人的姓名，与企业法
人营业执照或资质证书上一致 ， 若事故不涉及施工专业承包单位 ， 则填写 “无 ”。 例 ，
张三。
21 ． “项目负责人 ”：请填写施工专业承包单位派驻的工程项目负责人的姓名，
与施工合同上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写 “无 ”。例，张三。
22 ． “监理单位名称 ”：请填写工程项目的监理单位的名称，与施工许可证或监
理合同上一致。例， X 监理有限公司。
23 ． “法定代表人 ”：请填写监理单位的法定代表人的姓名，与企业法人营业执
照或资质证书上一致。例，张三。
24 ． “项目总监 ”：请填写监理单位派驻的工程项目总监的姓名，与监理合同上