山东省《建筑施工现场安全管理资料规程》（DB375063-2016）（1）(88)

专职安全生产管理人员 （章 ）：
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LJA-C9-8-1
施工升降机基础验收表
工程名称 工程地址
使用单位 安装单位
设备型号 备案登记号
序
号 检查项目 检查结论
（合格 √ 、不合格 ×） 备注
1 地基承载力
2 基础尺寸偏差（长 ×宽 ×厚）（ mm ）
3 基础混凝土强度报告
4 基础表面平整度
5 基础顶部标高偏差（ mm ）
6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（ mm ）
7 基础周边排水措施
8 基础周边与架空输电线安全距离
其他需说明的内容：
总承包单位 参加人员签字
使用单位 参加人员签字
安装单位 参加人员签字
监理单位 参加人员签字
验收结论：
施工总承包单位（章）
年 月 日
注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值 。
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LJA-C9-8-2
施工升降机安装自检表
工程名称 工程地址
安装单位 资质等级
制造单位 使用单位
设备型号 备案登记号
安装日期 初始安装高度 最高安装高度
检查结果代
号说明
√ =合格 O= 整改后合格 X= 不合格 无 =无此
项
名称 序号 检查项目 要 求 检查
结果 备注
资料
检查
1 基础验收表和隐
蔽工程验收单 应齐全
2 安装方案、安全
技术交底记录 应齐全
3 转场保养作业单 应齐全
标志
4 统一编号牌 应设置在规定位置
5 警示标志
吊笼内应有安全操作规程 ，操纵按钮及其
他危险处应有醒目的警示标志 ，施工升降
机应设限载和楼层标志
基础
和维
护设
施
6 地面防护围栏门
联锁保护装置
应装机电连锁装置。吊笼位于底部规
定位置时 ， 地面防护围栏门才能打开 。