三级医院评审标准(2022年版)-卫健委最新发布版本(19)

四、医疗安全风险防范
(六十五)以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。(六十六)落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。(六十七)落实《关于推进医院安全秩序管理工作的指导意见》，维护正常医疗秩序，保护医务人员人身安全，为医患双方营造良好诊疗环境。(六十八)建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。实行“首诉负责制”。投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进。(六十九)建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，定期评估相关事件并及时反馈临床，按照国家有关规定向相关部门报告。(七十)有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、47诊断和处置的制度和流程并开展全员培训。
(七十一)关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。(七十二)关注分娩安全，有控制分娩疼痛和减少分娩损伤的制度、技术规范和流程。
五、诊疗质量保障与持续改进
(七十三)门、急诊(含发热、肠道门诊，下同)布局符合相关规定，能满足临床管理工作。建立门、急诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。(七十四)加强门、急诊专业人员和技术力量配备，根据门、急诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好资源调配。对门、急诊医务人员开展技术和技能专业培训。(七十五)实行预检分诊制度，门、急诊规范设置预检分诊场所，完善预检分诊流程。(七十六)把门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。(七十七)有急危重症患者“绿色通道”。建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程，并定期进行评价和持续改进。(七十八)有创伤、脑卒中、急性心肌梗死等急危重症病种和高危孕产妇、新生儿等重点人群服务规范和流程。48(七十九)优化门、急诊服务，实施多种形式的预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例。
及时公开出诊信息。开展多学科诊疗，方便患者就医。(八十)优化就诊环境。就诊环境清洁、舒适、安全。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。(八十一)完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，为急诊患者入院制定合理、便捷的相关制度与流程。加强转科、转院患者的交接管理。(八十二)有为老年人就医提供方便，对老年人就医予以优先的举措。(八十三)加强出院患者健康教育，为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见，建立出院患者随访制度并组织实施。(八十四)建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施必要的多学科评估和综合诊疗。