胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故调查报告(10)

（七）火势突变，现场救援受阻
1.搜救路线曲折
胜瑞公司三楼南侧、东侧大部分外窗被岩棉夹心彩钢板遮挡，分隔出多个功能区，内部通道转角、分叉较多，加之浓烟不断涌入，能见度逐渐降低。火灾扑灭后，沿着第3搜救组铺设的发光导向绳路径查看，搜救路线曲折。搜救人员所携带的长度约150米的发光导向绳已完全释放，发光导向绳空卷盘距离4名久奈公司被困人员遇难地仍有10米距离。
2.高温烟气发展迅猛
因生产工艺需要，阳极氧化车间二楼挑空区域的西南部位楼板有7处开孔。其中，2处为升降梯开孔，2处为上下挂传输带开孔，3处为废弃的开孔，开孔尺寸最大为6.6米×1.3米，最小为2.2米×1.3米。开孔处均有围护或金属板覆盖。火灾早期一楼高温烟气通过孔洞向三楼缓慢渗透、蔓延。随着火势发展，围护、覆盖物被烧毁或者变形，高温烟气向三楼加速扩散，三楼空间快速充烟。
3.火势突变
火灾扑灭后，在三楼混凝土楼板发现9处爆裂孔洞，发光导向绳途径区域附近有5处，最大一处约3.4米×2.4米。按照我国建筑规范，混凝土楼板耐火极限为1.5小时。15时5分，第3搜救小组发现被困人员时，距离起火时间已超过1.5小时，局部混凝土楼板完整性丧失，出现上下贯通的爆裂孔洞。火焰及高温烟气从爆裂孔洞大量涌入，封锁了撤退道路，导致2名消防救援人员、2名企业引导人员、4名被困人员均未能安全撤离。
五、事故发生的原因和暴露的问题
（一）直接原因
经调查认定，事故的直接原因为作业人员黄春生在车间内违章吸烟，引燃周边杂物并扩大成灾。
（二）间接原因
1.胜瑞公司
（1）消防安全管理职责不明确、制度不落实。企业未依法设立消防安全责任人，未制定消防控制室管理制度；消防安全管理人员未履行工作职责，防火巡查流于形式；隐患排查制度不落实，日常检查存在弄虚作假现象；防火管理制度形同虚设，管理人员对员工违章吸烟问题失查漏管，车间内长期存在违章吸烟现象；火灾发生后，未按应急预案要求，切断了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防设施未能有效发挥作用。
（2）消防控制室工作人员严重失职。消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗；发生火灾时，值班人员未立即确认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态；消防控制室值班记录存在他人代签现象。