山东省《建筑施工现场安全管理资料规程》（DB375063-2016）（1）(32)

注：本表由建设单位填写，建设单位 、 施工单位 、 监理单位各存一份。
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LJA-A-3
安全施工措施备案资料
建设单位：
工程名称：
日 期：
-34 -
LJA-A-4
施工许可证
建设单位：
工程名称：
日 期：
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LJA-A-5
安全防护、文明施工措施费用支付证明
建设单位：
工程名称：
日 期：
-36 -
LJA-A-5-1
安全防护、文明施工措施费用支付证明
工程名称 支付时间
致 （施工单位）
根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计
（大写）
（小写）
附：支付凭证复印件
建设单位（章 ）： 建设单位项目负责人（签字 ）： 年 月 日
监理单位（章 ）： 总监理工程师（签字） ： 年 月 日
施工单位（章 ）： 施工单位项目负责人（签字 ）： 年 月 日
注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
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附录 B 监理单位施工现场安全管理资料表格
监理单位安全管理资料文件目录
序号 归档文件名称 归档时间 备注
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LJA-B-1
专（兼）职监理安全管理人员授权书
监理单位：
工程名称：
日 期：
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LJA-B-1-1
专（兼）职监理安全管理人员授权书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（施工单位）
总监理工程师 同意，现授权 同志担任本工程
专（兼）职监理安全管理人员。
授权内容：
项目监理机构：
总监理工程师（签字 ）：
日 期：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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LJA-B-2
工作联系单
监理单位：
工程名称：
日 期：
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LJA-B-2-1