核能杀手Therac-25：治病机器与杀人软件(2)

更重要的，他是AECL的亲儿子。
1983年，加拿大总领事馆在美通社新闻中对其进行了隆重发布，并在随后交付出了11台，其中5台在美国，6台在加拿大。巧合的是，后来发生爆炸的切尔诺贝利四号反应堆也是在这年上线的。
辐射的衡量单位是伦琴。
在切尔诺贝利爆炸的反应堆旁站十分钟，受到辐射量大概是5000伦琴。
Therac-25在事故中给患者施加的剂量是切尔诺贝利的4倍，能够达到20000伦琴以上，是常规治疗的100倍。
而短期内全身接受1000伦琴的剂量便会致人死亡。
所以说如果切尔诺贝利像一个核弹，那么Therac-25就像一个杀手，披着治病救人的外衣反复作案——在1985-1987年间，他总共制造了6起事故，其中4人死亡，2人重伤。

02 失控的核能

Therac-25系列事故的本质就是AECL的失控——他的软件无法控制他的硬件，他也控制不了他的软件，而他的软件和硬件一起，又正在控制着核辐射。
1985年6月，美国佐治亚州的肯尼斯通肿瘤中心，第一起。
这是一次胸部肿瘤的常规放射治疗，射线强度预期200伦琴，照射位置为前胸，患者是一名61岁女性。但治疗开始后不久，患者便感觉到了剧烈的灼烧感，随后前胸的照射点、后背的贯穿性对应位置都出现了红肿，这很像辐射伤。医生立即停机并联系了AECL。
三天后，AECL回了电话，表示过量辐射是不可能的。
患者不认可这个结论，医院又给不出其他合理解释，于是患者便把医院和AECL一块告上了法庭。但AECL始终拒绝承认Therac-25有问题，再加上治疗当天Therac-25的打印功能被禁止了，当时的机器参数并没有备份，所以该起诉讼最终庭外和解。
患者的胸部被切除，后来经过测算，当时的辐射强度大概在15000伦琴到20000伦琴之间。
这起事故发生在美国，美国有个FDA（食品药品监督管理局），但Therac-25上市并没有经过FDA的测试。
FDA的上市认可有两种，一种是PMA（Pre-market Approval)），一种是510K。PMA需要厂家充分证明该设备的安全性，并通过FDA组织的临床试验与实验室测试。而510K则轻松的多，只要证明该设备与市场上已存在的设备具备等同性即可。
Therac-25上市用的是510K，大概是因为他与Therac-20具有某种意义上的等同性。