核能杀手Therac-25:治病机器与杀人软件(4)

2023-04-26 来源:飞速影视
直到第四起和第五起。
这两起都发生在一个地方,前后间隔不过三周,本质就是一次天然复现。
1986年3月,美国东德克斯说肿瘤中心,第四起。
事故的迹象都是一样的,患者的症状也是一样的,AECL的回复同样是一样的:不可能、没听说、应该是其它原因。
这次AECL给出的其它原因是漏电,大概因为患者在描述当时的感觉时说像遭受了电击,并听到了滋滋声吧。
和之前一样,AECL靠着否认三连又一次控制了局面。
但很快,第五起就发生了。
1986年4月,美国东德克斯说肿瘤中心,第五起。
第五起和第四起发生在同一个地方,对医院和患者来说,这显然是一种巨大的不幸。但对整个事件来说,这却像一种幸运,因为正是如此才让Therac-25的bug现了原形。
不过复现bug的不是AECL,而是这个医院的医生。
第五起事故发生后,他不再相信AECL三周前给出的解释,开始自己调查事故原因。
他发现两次事故中,一个共同点是操作员都修改过处方。
图1是Therac-25的电脑输入界面。Therac-25支持两种射线模式,一种是X射线,一种是电子束,在正常的流程中,操作员依次从左上角输入到右下角,输入患者姓名、射线类型、射线能量等参数,最终光标会停到右下角,也就是绿色高亮的位置。
在这两次事故中,操作员均是在一切都输入完成后发现了错误:射线类型(BEAM TYPE)一栏应该是E(电子束),但错误输入成了X(X射线)。于是他移动光标对其进行了修改,然后又将光标移回了绿色高亮位置,随后点击确认,启动治疗。

核能杀手Therac-25:治病机器与杀人软件


图1 Therac-25的操作界面
但这个操作还不能保证复现问题,经过反复试验,医生找到了其中的关键,那就是时间,时间要快。
确切的说,修改要在八秒以内,这样bug就能稳定复现。
然后在医生的帮助下,AECL终于找到了Therac-25的bug。

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