核能杀手Therac-25：治病机器与杀人软件(6)

后来经过测算，当时的辐射强度为25000伦琴，是站在爆炸的切尔诺贝利反应堆旁边十分钟接受的量的5倍。
两名患者均在不久后死亡。

04 后知后觉的监管

第五次事故发生后，医生把事故和复现事故的详细步骤告知了AECL。
AECL立即给所有用户发了一份声明，告知Therac-25存在问题，并给出了修改方案：
禁止向上移动光标。
就这么简单。
然后他又给FDA做了汇报。
这是AECL第一次正式给FDA汇报问题，前面四起事故中，只有第二起（发生在加拿大）AECL告知了美国的FDA，但只含糊的说Therac-25存在一个需要“目视检查”的问题，而且他还进行了召回。
不过AECL到底还是晚了一步，在此之前，FDA已经获得了来自德克萨斯州健康部门的“非法”汇报，并且已经开始调查AECL的问题了。
说“非法”，是因为当时的美国法律只要求医疗设备的制造商汇报问题，并没要求医院等使用者，所以FDA一直不知道发生了这么多起事故。实际上当时FDA对医院发生的、因医疗设备问题而引起的伤亡事故所知不足1%。Therac-25事件后，美国对这条规则进行了修改，同样要求使用者向FDA汇报问题。当然这都是后话。
当时FDA很快否定了AECL那个禁止向上移动光标的用户声明，并要求他按照《健康与安全辐射控制法》的规定进行整改，具体包括：通知所有购买者、调查问题、确定解决方案、提交对应的改进计划。
这时时间是1986年4月，惊世骇俗的切尔诺贝利大爆炸也发生在这一个月。
1986年5月，FDA再次要求AECL重新通知用户，详细说明问题，并提交改进计划。
这时Therac-25的用户也坐不住了，他们联合起来，举办了第一届Therac-25用户大会。
从某种意义上来说，这很像一种自救：事故在不断发生，而厂家给出的信息总是令人失望，对问题避重就轻，对改进夸大其词。作为用户，他们至少享有知情权。用户聚在一起，讨论了事故的详细经过，然后开始共同寻找解决方案。AECL也派人参加了会议，他们表示之前没透露太多信息完全是不想引发谣言，AECL绝对没有keep things quite的公司政治。
用户讨论后要求增加硬件锁。
AECL拒绝了他们，理由是多余。
但他表示自己正在开发一个能够把Therac-25的安全性再提升几个量级的补丁。这个补丁于1986年6月13发布，叫补丁V1。