三级医院评审标准(2022年版)-卫健委最新发布版本(23)

十、医院感染管理与持续改进
(一百二十七)按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。56(一百二十八)按照《医院感染监测规范》，加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测，控制并降低医院感染风险。(一百二十九)医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。(一百三十)消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。(一百三十一)按照《医务人员手卫生规范》，建立医院手卫生管理制度。
正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。(一百三十二)有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。(一百三十三)建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。(一百三十四)按照有关法律法规，建立医院医疗废物、废液管理责任制，健全组织架构、管理制度和工作机制，落实岗位职责。医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、57登记造册和操作人员职业防护等符合规范。加强相关人员培训。
十一、中医诊疗质量保障与持续改进
(一百三十五)中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等文件的要求，所设置的中药房与中药煎药室应当符合相关法律法规的要求。(一百三十六)建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
第三章 医院管理
一、管理职责与决策执行机制
(一百三十七)制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。(一百三十八)公立医院加强党的建设，明确党委职责，充分发挥医院党委的领导作用，实施党委领导下的院长负责制，健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。(一百三十九)医院管理组织机构设置合理，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制。各部门和科室命名规范。58(一百四十)医院建立全员学习机制，强化学习文化。定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全培训与教育。(一百四十一)加强院务公开管理。按照国家有关规定向社会及员工公开信息。(一百四十二)对对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。