山东省《建筑施工现场安全管理资料规程》（DB375063-2016）（1）(48)

日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-130 -
LJA-C7-4-1
事故简要信息报送表
填报单位（盖章 ）：
填报人员（签字 ）： 联系电话： 填报时间 ：
事故编号：
发生时间：
发生地点：
事故类型： □ 高处坠落 □ 物体打击 □ 起重伤害 □ 坍塌
□ 触电 □ 机械伤害 □ 车辆伤害 □ 中毒和窒息
□ 火灾和爆炸 □ 其他类型，具体是：
死亡人数（人 ）：
重伤人数（人 ）：
事故简要经过（ 200 字内 ）：
事故初步原因（ 200 字内 ）：
工程项目名称：
建设单位名称：
项目负责人：
施工总承包单位名称：
法定代表人：
项目经理：
施工专业承包单位名称：
法定代表人：
项目负责人：
监理单位名称：
法定代表人：
项目总监：
注：发生生产安全事故，应在 1小时内上报住房城乡建设主管部门。
-131 -
LJA-C7-5
事故调查处理资料
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-132 -
LJA-C7-6
工伤保险
施工单位：
工程名称：
日 期：
专职安全生产管理人员 （章 ）：
-133 -
LJA-C7-6-1
保险单及发票一览表
工程名称
工程地点 建筑面积 m2
保险合同编号 发票号码
合同生效日 合同期满日
附件 ：（保险单及发票复印件）
-134 -
LJA-C8
安全投入
1、安全防护、文明施工措施费用拨付证明
2、 安全防护、文明施工措施费用 计划 /实际投入统计表
3、安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明
-135 -
LJA-C8-1
安全防护、文明施工措施费用
拨付证明
施工单位：
工程名称：
日 期：