山东省《建筑施工现场安全管理资料规程》（DB375063-2016）（1）(50)

LJA-C9-1-1
基坑工程验收表
工程名称 施工单位
专业承包单位 深基坑 m
方案
施工方案（ 3m 以下） □
项目技术负责人签字
企业技术负责人审核
总监理工程师审核
□
□
□
专项施工方案（ 3m-5m ） □
专家论证结论（ 5m 以上或复杂土质） □
应急救援预案 □
基坑支护变形监测方案 □ 总监理工程师审核 □
临边
防护
基坑开挖深度大于 2m 时 ，按规定搭设临边
防护设施 □ 基坑内设置上下专用梯道，宽度 ≥
1m ，两侧设护栏
□
边坡
稳固
基坑坡度值符合规范及施工方案要求 □ 基坑壁支护方式符合设计及施工方案 □
支护结构水平位移已报警 □ 已采取加固防范措施 □
降排水
措施
基坑边沿周围地面设排水沟及止水台 □ 基坑底四周按方案设排水沟和集水井 □
基坑开挖深度范围内有地下水 □ 按方案采取有效的降排水措施，降水
井口设置防护盖板或围栏
□
坑边
荷载
基坑边堆置土、料具等荷载应在基坑支护
设计允许范围内 □ 施工机械与基坑边沿的安全距离应符
合设计要求 □
检查
结论
□ 合格 □ 不合格
专业承包单位负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：
监理工程师（签字）：
验收日期： 年 月 日
-144 -
LJA-C9-1-2
人 工挖孔桩防护检查表
工程名称 施工单位
专业承包单位 检查日期
序号 检查项目 检查内容与要求 检查情况
1 资料
具备专业承包桩基施工资质 □
有经审核的专项施工方案 ， 孔深超过 16m 应由专家论证 □
气体测试记录 □
有混凝土护壁强度检测记录 □
2 井孔周边
防护
第一护壁高出地面 20cm 及以上 □