数字化房颤风险管理，为老年高血压患者构建慢病管理“心”布局(2)

“多病共管”模式除了需要实现老年科、心内科等科室之间的多学科诊疗（MDT）的协作外，完善临床决策支持系统（CDSS）也是非常重要的一环。这种“多病共管”模式是指将各个科室相应的先进的技术和管理经验结合在一起，从血压控制、房颤筛查、确诊，到抗凝管理、生活方式干预等环节形成一套完整的、可靠的临床管理路径，是近年来慢病管理的新趋势。
临床决策支持系统，进一步为诊疗路径规范化助力
杨霞主任介绍道，在这种“多病共管”模式的前期，需在家庭和社区投放一些可穿戴的设备来让患者进行居家自我管理，随后通过远程会诊中心的社区数字化房颤风管理平台来对这些患者的血压数据进行收集，以及时了解患者的血压波动情况，从而对患者的血压情况进行准确的评估。利用这种数字化管理平台，可以给患者进行及时的健康干预。
本次社区科研研究引入了
新型、智能的房颤血压计
作为患者家庭血压监测以及定期房颤监测的工具，这使得部分患者在监测血压的过程当中出现了疑似房颤的风险预警，对这部分患者，后续又使用了Holter动态血压心电图对阵发性房颤的情况进行了进一步的确认。最后，通过系统的评估，对确诊房颤的患者进行了再次的健康教育以及后续抗凝治疗方案的制定，此外，还会根据患者的体质和辨证分型等来给予中医中药的干预。
杨红军主任补充道，通过对高血压合并房颤患者进行“多病共管”，对于无症状房颤患者而言具有重要的临床意义，
有助于这类患者的早期监测、早期诊断和早期干预，减轻了房颤带来的疾病负担。同时，“多病共管”模式也给临床慢病管理提供了新的思路和启示。
其中，对转介护士的培养便是慢病管理中的一个新尝试，这类护士主要对社区高血压合并房颤患者进行全面的健康管理，包括对房颤症状和危险程度的自我评估，以及用药、复查和生活方式指导等。
随后杨红军主任对
CDSS
在“多病共管”规范化诊疗路径上的作用进行了肯定，认为其是临床诊疗过程中医护人员的得力助手。比如在本次社区科研使用的房颤血压计，这一设备能够
自动化收集和及时上传
患者的一些医疗信息，以早期监测高血压患者的房颤风险，从而让医护人员对房颤患者的早期诊断提供了重要的参考依据，同时也利于医护人员结合实际情况对患者进行早期的针对性干预；其次，这一工具还可
对数据进行智能化地分析，能够快速、准确地对患者的临床数据进行分析和解读