顾医生，胸外科请多指教——顾勇教授访谈实录(3)

最具代表性的是日本学者开展的JCOG（日本临床肿瘤学会）系列研究，JCOG0201研究定义了实性肿瘤比例（CTR）小于0.25为放射性非浸润性肺癌；然后JCOG0804研究结果显示对于位于肺外周结节小于2cm且CTR小于0.25的患者，亚肺叶（楔形或肺段，绝大部分是楔形）切除具有99.7%的5年无复发生存期（RFS）。2021年报道的JCOG0802研究进一步证实，对于结节小于2cm并且CTR大于0.5cm小于1cm的患者，肺段切除并不劣于肺叶切除，不过这个结果暂时没有得到全球性的推广。对于小于3cm并且CTR小于或者大于0.5cm的手术方式研究仍在进行中，期待他们的结果。
肺癌手术方式——胸腔镜微创手术和手术机器人
Q5: 微创手术在外科领域越来越普遍，手术机器人也逐渐进入人们的视野。这两项在胸外科治疗方面的应用您有何观察体会？
A5：胸腔镜及机器人各有优势，目前的对照研究显示两者无明显差异。2018年8月正式发表于Annals of Surgery（《外科学年鉴》）的一项研究报告，纳入了来自5个国家共14项对比研究，得出结论：机器人辅助的肺癌根治术与胸腔镜对比疗效与安全性相当。至于胸腔镜和开胸手术的对比，目前得到大家的公认。胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌（NSCLCs）安全可靠，在手术时间和术中出血量方面优于开胸手术组，而且肿瘤学结果在长期随访中不劣于开胸手术。而胸腔镜手术中对于单孔、单操作孔还是多孔手术的选择，则由手术医生的习惯而定。
肺癌手术方式——淋巴结清扫
Q6: 肺癌手术方式还有哪些精准化的发展在临床上正得到更多的重视？
A6：有很多，比如第4组淋巴结清扫。淋巴结清扫已经成为肺癌根治手术中不可缺少的环节，由于左侧第4组（4L）淋巴结的解剖特性，临床上对该淋巴结的研究甚少，回顾性研究探讨4L淋巴结对左肺癌预后的影响发现4L淋巴结转移率为20.9%，显著高于第7组和9组，4L组淋巴结转移和肺门淋巴结转移独立相关。所以在左侧肺癌手术过程中，第4组淋巴结清扫逐渐被胸外科医生所重视。
此外，随着小结节的发现越来越多，切除范围越来越少，术前定位及术中定位也备受关注，各有各的优势，目前临床使用最多的还是术前CT引导下定位（Hock，硬质胶），荧光在术中定位使用，由于荧光快速的消退和弥散，在术中定位的使用目前仍不广泛。