顾医生，胸外科请多指教——顾勇教授访谈实录(5)

食管癌外科治疗
Q8：请顾医生为我们讲讲食管癌外科治疗方面的最新动向。
A8：在食管癌外科治疗方面，首先争议的就是入路问题。左胸入路作为经典入路在胸外科早些年备受胸外科医生青睐，日本学者推崇的三切口食管癌根治术以及欧洲学者推崇的右胸上腹入路逐步得到认可。
2018年《外科学年鉴》（Ann Surg）杂志在线发表了复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授团队的一项对比经左胸入路和右胸入路对胸中下段食管鳞癌患者生存影响的前瞻性随机对照研究。这项研究比较了右胸入路手术（广泛全纵隔淋巴结清扫）和左胸入路手术（局限性淋巴结清扫）作为食管鳞癌切除术的患者长期生存。研究结果显示，经右胸入路手术的患者3年DFS和OS均显著优于经左胸入路手术的患者，尤其是对于淋巴结有侵犯和／或切缘阳性患者。当然三切口食管癌手术在亚洲人群中采用的比较多，由于东西方患者病理类型的区别，食管癌手术方式及预后也有差异。
近年来对食管癌外科治疗影响最大的应该是欧洲主导的CROSS和中国学者主导的NEOCRTEC 5010 研究证实食管癌术前放化疗疗效。其中NEOCRTEC5010研究更是为中国食管鳞癌患者带来了指导性治疗建议，奠定了“术前新辅助放化疗联合手术”治疗模式在国内外的地位。该研究发现，术前放化疗联合手术可改善局部晚期食管鳞癌患者的中位生存期、R0切除率、无病生存期。这种综合治疗方案只有在大的临床治疗中心能进行，由于放疗设备以及食管手术的复杂性，在基层医院甚至市一级目前仍无法开展。
由于免疫治疗在晚期食管癌的惊人疗效，食管癌围手术期免疫治疗的临床研究如火如荼。目前新辅助免疫加化疗的安全性和有效性基本得到证实，得到40%左右的病理学完全缓解率（PCR），最高的PCR是新辅助免疫加同步放化疗，达到将近70%。肿瘤学以及生存方面的获益有待进一步的结果。
胸腺瘤的外科治疗
Q9：在前面胸外科治疗关注领域里，顾医生也提到了胸腺瘤，请顾医生为我们分享一下最新动向。
A9：关于胸腺瘤的外科治疗，值得注意的是胸腔镜及机器人辅助胸腔手术在内的微创技术已经成为早期胸腺肿瘤的标准治疗手段。微创技术在术后并发症、局部复发率和生存率方面并不逊色于开放手术，并且术后住院时间、术中出血、美容效果均优于开放手术。
胸腺瘤手术另一个进展就是淋巴结清扫，可以说这是一个没有被关注的问题，主要是对胸腺淋巴引流及胸腺淋巴结图谱没有足够的认识，这可能需要做更多的工作。以后胸外科手术种根据IASLC/ITMIG淋巴结图谱进行模式转变，包括区域淋巴结的手术管理。局限性胸腺切除被学者提出，对于非MG的I-II期胸腺肿瘤患者不接受全胸腺切除术，但目前结果并不一致。在更成熟的数据发布之前，仍遵守现行指南推荐的全胸腺切除。