特别关注｜PD-1/PD-L1在肝细胞癌治疗中的应用(9)

3小结
HCC的治疗已经进入免疫治疗时代。目前PD-1/PD-L1抑制剂在HCC治疗中已取得初步成绩。综合上述临床试验结果(图1)，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗的ORR为14%~20%，DCR为44%~64%，mOS大部分为13~17个月，mPFS为2~5个月，与标准Sorafenib或安慰剂治疗相比，疗效有所提高，但取得的优势有限。部分临床试验未达到统计学差异，可能与对照组患者疾病进展后加用其他二线治疗或者免疫治疗后生存期延长相关。而在免疫联合治疗中，ORR大部分可达20%~35%，DCR可达49%~74%，mOS亦明显延长，基本在13个月以上，最长可达22.8个月，且有许多临床试验尚在随访中，mPFS可达5~9个月。以免疫治疗为主的联合治疗在HCC的临床试验中显示出前所未有的疗效，正在改变HCC的治疗格局，是未来的重要研究方向。

图 1 PD-1/PD-L1抑制剂单药或联合治疗HCC的ORR、DCR及TRAEs对比
在关注良好疗效的同时，亦需重视免疫治疗相关不良事件(图 1)。在PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗中，3~4级TRAEs发生率为18%~29%，而在免疫联合治疗中，3~4级TRAEs发生率明显升高，达20%~80%。两种不同作用机制的药物单独不良反应，以及药物间的相互作用，可能都导致了TRAEs发生率的增加。故如何在提高疗效的同时，最大限度减少不良反应，是免疫联合治疗亟需面对的问题。对于联合治疗，合理布局免疫治疗与其他药物的用药顺序(联合或序贯)，确定哪种策略安全性更好，需要进一步的探索。
除用于aHCC的系统治疗，免疫治疗在术前新辅助或术后辅助治疗中也逐步开展，以期发挥更大的临床效益。目前认为与免疫治疗效果相关的生物标志物有PD-L1表达水平、高度微卫星不稳定性或错配修复缺陷和肿瘤突变负荷等。在其他恶性肿瘤中，PD-1/PD-L1抑制剂的疗效与生物标志物的相关性已得到证实，笔者也期待在HCC中早日发现合适的生物标志物，用于筛选优势获益人群，实现精确、个体化的治疗。综上，免疫治疗有望贯穿于HCC治疗的各个阶段，多项临床试验正在进行中，将使越来越多的肝癌患者获益。