探案丨问君那得烧如此，为有源头皮疹来？(5)

体温及用药情况

五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
停乳链球菌血流感染
皮肤网状淋巴管炎
感染性心内膜炎
诊断依据：
患者老年女性，反复下腹部、双侧髂腰部及大腿根部皮疹，伴发热，CRP及PCT明显升高；血培养结果为停乳链球菌似马亚种；抗感染治疗后皮疹明显消退；PET/CT提示升主动脉根部糖代谢升高灶；经食道心超检查可见主动脉瓣毛糙，右冠瓣瓣尖赘生物形成；抗感染治疗后体温迅速正常，故可明确诊断。
六、经验与体会
链球菌根据Lancefield血清学反应可分为若干组别，如常见的A组链球菌（化脓性链球菌）、B组链球菌（无乳链球菌）以及其它如C组链球菌、D组链球菌和G组链球菌等。其中，C组链球菌（GCS）和G组链球菌（GGS）是人体正常共生菌群，常常定植于皮肤、消化道和女性生殖道而不引起症状。目前认为，人源GCS和GGS共同组成了一个链球菌亚种，即本案例中血培养所得到的停乳链球菌似马亚种（Streptococcus dysgalactiae subspequisimilis, SDSE）。SDSE感染常见于年龄较大者以及有基础慢性疾病患者，SDSE对80%以上由A和B组以外的β溶血性链球菌引起的侵袭性感染负责。皮肤软组织是最常见的感染部位之一，特别是在既往已有局部血管或淋巴管损害的情况下，SDSE所致菌血症发生率约为5.5例/100,000人，约56%的患者为皮肤软组织感染引起的细菌入血导致，其中约25-50%的菌血症患者伴有心内膜炎。
本例患者既往有下腹部子宫内膜癌手术切除及局部放疗史，本次起病以来，皮疹均局限于下腹壁、双侧髂腰部以及大腿根部，界限清晰，较为符合局部盆腔淋巴管回流范围，因此推测患者SDSE可能来源于生殖道定植，因局部皮肤黏膜屏障功能受损以及因手术及放疗所致该区域血管及淋巴管损伤，引起皮肤软组织感染，继而细菌入血后引起继发性感染性心内膜炎。
SDSE通常对β-内酰胺类抗生素均敏感，因此青霉素是治疗SDSE感染的首选药物，第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松等也可作为替代药物。对于有β-内酰胺类抗生素过敏史的患者来说，可选用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素等。疗程应根据临床疗效决定，一般应持续用药至发热及其它临床表现消退后至少3日，一般来说，局部蜂窝织炎推荐疗程为7-10天，菌血症14天，重度侵袭性软组织感染需用药14-28天，而对于骨髓炎、化脓性关节炎或心内膜炎则需42日左右。