为什么总有医疗过失？整个行业还缺乏一场文化转变(14)

这种对待过敏的方式，展示了清单是如何反受其害的。一旦你开始对一切事物做逐项检查，就会陷入清单过载之中。中心管和外科手术清单运作良好的其中一个原因是，它们是医院大楼里仅有的清单。一旦你使用的清单达到数十个，医生护士就应付不过来了。需要核对的事项是如此之多，你几乎无法照护病人。这种情况下，每个人就只是把所有事项都勾掉，让一切项目消失。这不一定是系统的蓄意博弈。这是一种生存机制。
从这些减少医疗过失和改善患者安全的最初尝试中，我们可以吸取一些教训。一个是，在考虑问题时必须把系统看成一个整体，东一榔头西一棒子的努力只能让你止步于此。另一个是，如果过分强调“100%合规”，你到头来肯定会遇到那些钻系统空子的人，即便他们那样做时并非心怀恶意。但事实上，最关键的教训是，如果你不关注人类行为，不关注我们普通人如何交流，系统如何运作，以及至关重要的实施情况的话，即便是最好的解决方案也注定会失败。
当然，如果我们中有任何人读过历史书的话，我们早就知道这一点了。
原文作者/[美]丹妮尔·奥弗里
摘编/罗东
编辑/西西 宫子
导语部分校对/付春愔