为什么总有医疗过失？整个行业还缺乏一场文化转变(6)

该研究的作者之一是一位名叫卢西恩·利普的小儿外科医生，他对患者受到的伤害之大感到愕然，就此放下手术刀，用余生钻研这些数据。他尤其感到震惊的是，约有三分之二的伤害被认为是可以避免的。此外，该研究只记录了导致重大伤害的过失。这无疑意味着那些仅仅造成轻微伤害的过失未被注意到，而它们的数量要多得多。那么，所有那些没有造成伤害的过失呢？过失还是过失，代表着更大的潜在灾难的雷区。
1994年，利普发表了一篇开创性的文章，将医疗过失的研究重点从医疗失当体系转向了使医疗保健更安全的总体目标。首先，收集数据时需关注过失的总数，而不仅仅是那些造成伤害的过失；医务人员不能因为过错侥幸未给患者造成伤害就高枕无忧。然而，利普首要的主题是，过失通常是系统故障的结果，而不仅仅是个人的失败。即使过失的直接原因实际上是人的行为，比如护士用错了药，你也几乎总能发现使过失成为可能的系统问题的层次。

《感染》（2004）剧照。
在这个例子中，可能是护士需要负责的病人太多，或者她的思绪经常被警报器打断，或者药物的名字听起来相似，或者各个病房把药物存放在不同位置，或者在荧光灯的强光下看不清严重反光的标签上的字。在发生医疗过失后，医院通常的应对方式是惩戒护士或强行开展补救培训，而利普的想法是，如果医院真的想避免未来的错误，它就必须更深入地挖掘系统，找出是什么使护士的过失成为可能。他写道，“必须认识到，过失表明存在缺陷的是系统，而非个人”。
利普强调的第二个主题是，医疗过失是不可避免的。他认为，医疗保健系统“依靠个人不犯错，而非假设他们会犯错”，这是个根本错误。他对认知心理学和人因学研究领域（侧重于研究人类和机器如何互动的工程设计）很感兴趣。通过了解人类在特定情境下如何思考和反应，我们可以了解到我们如何以及为何会在医疗中犯下很多典型错误。有了这些信息，我们就可以重新设计出一个让人们更难以犯错的系统。
利普文章的第三个“中心思想”是，他观察到，如果将哈佛医疗执业研究的致命伤害推延至整个美国的话，等同于每天都有1.5架巨型喷气式客机坠毁。坠毁的飞机就这样变成了刚刚萌芽的患者安全运动的关键隐喻。