财富与健康：人们如何逃离不平等(4)

在19世纪的欧洲，“城市”卫生条件落后、人口密集，传染病十分严重，因而城市人口的预期寿命低于农村人口。此时人们尚未掌握细菌致病理论，伦敦的两个自来水厂从排污口的下游取水供市民饮用，结果促进了霍乱的传播。后来一家水厂将取水口搬到水质更加纯洁的上游，这家水厂所服务的居民群体的霍乱发病、死亡出现了下降。一位叫约翰·斯诺的医师从霍乱发病的变化中发现了其传播的途径，而这个研究也成为了公共卫生历史上最早的“自然实验”。
在人们获得卫生知识之后，却没能迅速转化为公共政策。例如，建立安全的饮水供应系统固然有助于减少疾病传播、改善健康水平，但这一系统需要消耗大量人力物力财力，需要有能力的政府来组织修建。在欧洲国家，各国公民采取了各种政治抗争，才最终推进公共卫生的发展。
医疗发展与经济负担
从20世纪的30年代开始，新的生活方式、药物的应用和预防接种媒介控制的推广，继续推动各国人口预期寿命的增长，医疗的作用更加凸显出来。前文提到新中国成立的前三十年重视基本医疗服务，让中国婴儿死亡率快速下降；其实这个故事并没有结束，改革开放后农村集体经济逐渐解体、基层的医疗体系不断弱化，经济飞速增长没能让婴儿死亡率继续下降，这样一直持续到1990年代末。2003年后，中国政府投入大量资金推动医疗保障全覆盖，虽然医疗体系离尽善尽美还有距离，但国民的健康水平又开始稳步提升。
出生在低收入国家并不是好运。世界上仍有为数众多的民众并没有意识到医疗保障能帮助他们免于疾病和早逝，即便他们国家的卫生投入极低，他们依然对医疗保健系统非常满意。
对于重视医疗保障的国家，经济负担又成了新的问题。求医问药都是需要花钱的。美国在医疗上的花费已经达到了国民收入的18%，如此高昂的费用，有必要考虑是否值得。“达特茅斯医疗卫生地图“记录了美国老年人医疗保险开支情况：美国不同地区之间医疗保险开支差异巨大，但这种差异和医疗需求、医疗效果都没有明显的相关性。如此高额的医疗开支，会直接挤占其他生活开支。不仅如此，医疗开支往往不是患者主动选择的，即便有保险的存在，飞速上涨的保险费用也让每一个居民深感压力。如何让医疗体系便宜、高效，成了摆在政府面前的难题。
在医疗保障之外，促进健康的生活方式成了各国提升国民健康水平的重要切入点。以吸烟为例，20世纪上半期，吸烟人口出现了全球性的扩张，美国卫生部于1964年发布《吸烟与健康状况的影响报告》，促使很多美国公民开始戒烟。时任美国卫生部长卢瑟·特里博士自己就是一个烟民，他在报告发布会之前还在车内抽烟。助手提醒他，发布会上公众可能关心他自己是否吸烟，他还不以为然。结果到了现场，第一个问题就是部长本人是否抽烟。特里经过犹豫宣布戒烟，美国民众纷纷效仿。在那之后，美国烟草销量开始回落。