重症患者中抗菌药物的使用：八个剂量问题你需要知道

重症患者中抗菌药物的使用：八个剂量问题你需要知道

来源：丁香园
ICU 的患者尤其与感染相关，收入 ICU 的部分原因是因为感染，部分原因是由于重症相关的免疫抑制，大部分的原因是由于各种侵入性设备的使用。正确和适当的使用抗菌药物是必要的，但是会因为病原学延迟确认、病情严重程度、药物的药效药代动力学（PK/PD）、耐药菌的检出率等原因而变得复杂。
近期，重症达人 Jean-Louis Vincent 在 Critical Care 上发表综述，总结了重症患者中合理使用抗菌药物的一些注意事项和新的进展。
诊断
重症患者感染诊断的明确、致病微生物的明确、抗菌药物的敏感性是一项挑战，尽早地适宜抗菌药物治疗可以改善预后，因此，准确快速的诊断是非常重要的。典型临床表现，如发热、血白细胞的升高是非特异的，在重症人群的多种其他条件下也会出现。相类似的，尽管许多生物标志物如 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）表明可以帮助和排除感染，但是对于感染都不是特异的，可以被其他条件所影响。感染的诊断很大程度上仍然基于细菌培养为基础的技术，它需要几天的时间才能获得阳性的结果；而且，已经给予抗菌药物治疗的患者，培养可能是阴性的。
为了解决这些问题，更多的快速微生物诊断技术发展出来，包括聚合酶链反应（PCR）、合并或不合并电喷雾离子化的质谱。这些技术可以缩短针对性治疗的时间、缩短住院时间、减少住院花费，在不久的将来可能会得到更广泛地应用。
抗菌药物治疗
1. 经验治疗
被广泛接受的观点认为，一旦感染明确，应尽可能给予抗菌药物治疗，但是缺乏随机的数据和伦理学依据，而且大部分数据来自于观察性研究。
目前对于重症患者经验治疗的获益仍然存在联合治疗还是单药治疗的争议。联合治疗有有利和不利的因素。有利的因素有：体外的联合可以提高杀菌能力，例如粘菌素和糖肽类联合（万古霉素或替考拉宁）表现出对于多重耐药（MDR）革兰阴性杆菌，特别是鲍曼不动杆菌体外具有协同。然而临床研究没有证明对于预后有效，这对于联合治疗相比于单药治疗的重要性而言是一个疑问。另一方面的有利因素是可以提供更广泛的抗菌谱。