重症患者中抗菌药物的使用：八个剂量问题你需要知道(5)

对于氨基糖苷，校正体重（adjusted body weight，ABW）被认为是 Vd 最佳的预测指标，而清除率与半衰期类似是多变的。对于糖肽类，总体重（total body weight，TBW）是最准确的 Vd 和清除率预测指标。对于β内酰胺，缺乏共识，但是使用瘦体重（lean body weight，LBW）描述 Vd，使用肌酐清除率描述药物清除是貌似合理的指标。对于喹诺酮，资料尚不清楚，但是 LBW 对于左氧氟沙星似乎是比较合适的描述 Vd 的指标，而 LBW 或 TBW 似乎更适用于环丙沙星。对于利奈唑胺，没有有效的资料提供强烈建议来调整肥胖患者的剂量，尽管 PK 的不同认为是可能存在的。对于达托霉素，TBW 与 Vd 和药物清除率改变相关。
8. 体外治疗期间的剂量
肾脏替代治疗（RRT）可以通过扩散（血液透析）、对流（血液滤过）或两者组合（血液透析滤过）。可以分为连续（CRRT）或间歇式。有许多关于 CRRT 期间抗菌药物剂量调整的文章，但是很少有接受间歇式 RRT 的重症患者的研究。间歇式 RRT 的特别问题是药物的清除在 24 h 内是不一致的。这种不一致对于时间依赖性抗菌药物是一个很大的问题，可以导致高清除率的药物剂量不调整的话，在一天内药物剂量会非常低或非常高，导致治疗失败和毒性反应。
亲水性的药物通常经肾清除，常可以被透析清除。大分子（>1000 Da），例如万古霉素，很难被透析清除，尽管高通量过滤器可以增加这些药物的清除。小分子，例如β内酰胺和氨基糖苷类，很大程度上可以被血液透析清除，尽管通常低于正常的肾功能。蛋白结合是影响高蛋白结合率药物清除的重要原因，例如替考拉宁、苯唑西林、头孢曲松，蛋白结合的部分不能被清除。最后，具有较大 Vd 的药物，通常较少分布在血管腔内，较少会被清除。例如，喹诺酮类相对来说 Vd 大于β内酰胺和氨基糖苷类。
重症血液透析患者的临床 PK 和剂量数据缺失，有价值的资料可以从体外 RRT 模型获得。试验表明，透析流量是影响血液透析药物清除的因素。需要更多的资料来改善血液透析的剂量作为次优的策略来达到重症 CRRT 患者的目标浓度，对于间歇性 RRT，也是如此。
在体外膜式氧合（ECMO）治疗期间常要求使用抗菌药物，然而，很少有资料谈到 ECMO 期间的抗菌药物使用。ECMO 主要的挑战是增加了 Vd，并且降低了药物清除，尽管这种改变仍未明确。在 ECMO 期间由于循环本身（相关药物被固定）和 / 或与系统性炎症反应（血管扩张和毛细血管渗漏）相关，会进一步改变药物的浓度。