重症患者中抗菌药物的使用：八个剂量问题你需要知道(4)

5. β内酰胺的剂量
β内酰胺是时间依赖性抗菌药物。一些研究表明在脓毒症患者和非重症患者都用标准剂量是不适宜的，特别是针对一些难治的菌株，比如铜绿假单胞菌。为了提高治疗目标，β内酰胺可以提高剂量、增加给药频次、增加或持续输注。在这些观点中，持续输注通常用于重症患者，并且一再重复表明和标准间断策略谷浓度相比，可以达到更高的稳态浓度，尽管对于预后的获益还没有明确证实。
有意思的是，对于难治菌株，即便持续输注浓度仍然会低于 MIC，特别是高肾脏消除的药物在高肌酐清除率的患者中使用时。重要的是，β内酰胺的神经毒性和药物浓度与临床神经功能恶化相关。因此，确保浓度在治疗范围是非常重要的。
6. 氨基糖苷类的剂量
氨基糖苷类峰浓度需要达到菌株 MIC 的 8～10 倍，而谷浓度需要低（高浓度与毒性相关）。由于 Vd 和肾清除的改变，氨基糖苷在脓毒症患者中，PK 会发生变化导致峰浓度不足，特别是在脓毒症休克的患者中。
氨基糖苷的剂量应重新审视。例如，阿米卡星的建议负荷剂量为 15～20 mg/kg，但是即便是该剂量在一些患者中仍不够高。在一个 80 例患者的多中心研究中，阿米卡星 25 mg/kg 仅仅 70% 的患者峰浓度适当，相似的结果在一个 146 例患者的观察试验中也可以发现，高液体平衡而浓度达标率低，这强调了氨基糖苷 Vd 的变化。重要的是，在两个试验中，达到中毒谷浓度很少见到。
当治疗氨基糖苷类中介的 MDR 病原菌时，需要达到相当高的峰浓度，采用极高浓度的氨基糖苷高流速（50 ml/kg/min）持续静脉 - 静脉血液滤过有助于达到适宜的峰浓度同时最大程度降低毒性，更重要的是，可以每日给药，以便增加该药物的暴露提高杀菌效果。
7. 肥胖患者的剂量
肥胖患者具有不同的蛋白、以水为基础的组织（例如肌肉）、以脂质为基础的组织（例如脂肪）分布。这些患者有更高的血容量、心输出量，并且周围组织灌注量少。这些因素可以导致 Vd 和药物清除率的不同，需要不同的剂量来达到与非肥胖患者相同的浓度。
一般来说对于抗菌药物，最重要的代谢途径是肾脏，准确的肾小球滤过率或肌酐清除率可以有效的预测药物在肥胖患者中的清除。许多方程，比如 Cockroft-Gault 和 MDRD（Modified Diet in Renal Disease equations）方程在极端体重情况下不太适用，而一些不常用的方程，例如 Salazar- Corcoran 方程可用于尿液收集无法实施时作为替代。