颈椎手术围术期气道管理的思考(5)

未知的颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率10%。
2. 气管操作对颈椎的影响
头颈正中立位，插入喉罩；C5及以上椎体前屈<2度，C2-5椎体向后移动1mm。与气管插管运动方向相反。
拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度，椎体基本不动。
喉罩充气：C2-3受到压力→产生椎体移位，免充气喉罩。
其他方法对颈椎的影响：
光棒：与气管插管比较颈椎移位减少57%；
可视喉镜：C2-5颈椎移位减少50%；
纤维支气管镜：颈椎移位最小。
3. 直接喉镜经口气管插管
置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微；
提升喉镜片：（观察咽喉部）颈椎整体背屈，环枕和环枢关节分别产生6.8°和4.7°的角；
插管：枕部和C1再略向上移，而C3-C5的位置基本不变；
移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。
因此，清醒或麻醉下（经口）气管插管下位颈椎移位较小，环枢枕关节移位最大。
4. 颈椎损伤后可能出现的呼吸系统并发症
C4上：C3-C5支配膈肌，C4以上损伤引起膈肌完全麻痹，自主呼吸无法进行→多死于入院前；
C6-T6（高位脊随损伤）：膈肌活动完整，肋间肌活动受限→腹式呼吸→机体残气量减少、用力肺活量减少、最大吸气压力减少、最大呼吸压力下降→反常呼吸；
肺活量下降→潮气量下降→通气不足→缺氧，CO2蓄积→不要拔管；
气道堵塞→呼吸系统交感-迷走神经平衡破坏→迷走功能占优势→气道收缩变窄→粘膜高分泌→勤吸痰；
肺不张和肺炎→呼吸肌麻痹→自主清除呼吸道分泌物能力降低神经性肺水肿→早期交感神经过度兴奋，血流动力学及血管通透性改变；
中枢对高碳酸血症的敏感性降低→化学感受器对呼吸驱动力降低。
5. 颈椎手术后可能出现的呼吸道问题
血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻，严重者可发生呼吸心跳骤停；
喉返神经损伤或喉水肿引起呼吸梗阻；
颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，发生脑卒中；
如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克-严重低血压），这预示病人可能发生了二次脊髓损伤。
脊髓损伤造成截瘫。
04插管时的体位固定
颈椎与脊柱外伤的患者，特别是C6以上颈椎骨折的病人，如合并脊髓损伤，将会引起一系列的循环、呼吸等的病理生理改变，围手术期正确的运送病人以及体位变动，能有效的避免脊髓二次损伤的发生。移动病人、气管插管过程应采用的手法是双手中立位固定（MILI）。