4次呕吐入院，从最普通的血气和尿液分析中，你发现“真凶”了吗？

原创 儿科蜡笔小新 医学界儿科频道

提示：排除一切不可能，剩下的就是事实。编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。
今天，我们要讲的这个病例，主要表现为呕吐、上消化道出血，让我们一起从最常见的症状、最普通的血气和尿液分析中发现蛛丝马迹。
温馨提示：全文8500字左右，阅读需要10~15分钟。
一、儿童消化科医生最怕的主诉是「呕吐」
我曾问过多个资深的儿童消化专科医生，在门诊最怕的主诉是什么，他们的回答几乎都是一样的——以“呕吐”为主诉的患儿。呕吐，儿科常见的主诉，可以是普通胃肠炎的表现，也可以是心肌炎等严重疾病的表现，有时候甚至是危及生命的外科急腹症的表现。
从常见病中识别出危险的情况，是一项难能可贵的临床工作能力。笔者曾遇到过多个以“呕吐”为主诉的病例，病因令人目瞪口呆，从低年资住院医生到工作几十年的主任都曾被表面的现象所迷惑，真是防不胜防啊。
以“呕吐”为主诉的“坑”（如见下图）几乎大部分医生都曾掉过，这些“坑”笔者也都在我们医学界儿科频道里有谈论过。今天，我们一起来学习一个以“呕吐”为主诉的案例，曾在广州某大型儿童专科医院多次就诊，均以“胃肠炎”处置，真实病因却令人诧异。

图一：以“呕吐”为主诉需要警惕的那些“坑”二、呕吐：以为只是「急性胃肠炎」
小Z是个9岁的大男孩子，妈妈说小Z是班级的学霸，成绩总是名列前茅。然而，近半年来，小Z却经常感到不舒服，不得不去医院看病。主要表现为莫名其妙地呕吐，还常常伴有胸腹部不适感，严重的时候甚至吐血。