为什么总有医疗过失？整个行业还缺乏一场文化转变(9)

但转折点在1935年出现了，就是那个如今家喻户晓的关于B-17“飞行堡垒”轰炸机的故事。B-17“飞行堡垒”轰炸机是当时最先进的飞机。然而，处女航时，它在起飞后30秒就爆炸了。后来确定，飞行员忘了解除机翼可动襟翼（即控制面板）上的锁。

《迫降航班》（Flight，2012）剧照。
如果这是一个医疗案例，飞行员会站在M&M会议的讲台上，羞愧地讲述他怎么会忘记开启控制面板的。为前线人员鼓舞士气的资深医生会拿着放大镜打手势，详细说明未运转的控制面板是如何阻止飞行员调节飞机的俯仰的。这样的话，飞机将会卡在一个固定角度上，飞行员无法进行调节。这类似于开车时，车轮卡在一个方向上，使汽车无法转向。
在讲台上，当有人煞费苦心地解释病理生理学，并将通往灾难的必经之路展示给所有人看时，飞行员将始终一言不发。甚至无须旁人开口数落，就能完成对他的鞭笞。一半听众会想，“真是个蠢货”，而另一半听众则伸手去拿念珠，喃喃自语，“感谢上帝，在驾驶舱里的那个人不是我”。
这种情况没有发生，不只是因为飞行员不幸在爆炸中丧生。这没有发生，是因为尽管人为错误被视为坠机的直接原因，但错误并未被归咎于飞行员不够好（作为整个美国陆军飞行测试的负责人，这位飞行员拥有比大多数人更多的专业知识）。更确切地说，对人为错误的诊断被归因于一个系统拥有的活动部件太多，以至于事实上，一个人无法面面俱到。这架高端喷气式飞机有如此多先进、新奇的小玩意儿，飞行员根本无法跟踪全部。在医学研究院发布《犯错乃人之常情》的65年前，航空业就做出了决定性的转变，从关注作为错误源头的个人，转向关注可能导致错误的系统。
根据这一经验，航空检查清单应运而生。几十年以来，这份检查清单一直在调整，但使用检查清单的惯例一直存在。