4次呕吐入院，从最普通的血气和尿液分析中，你发现“真凶”了吗？(6)

由此，我们关注到了一个关键问题：「代谢性酸中毒」才是解开谜底的重要切入点。
而关于呕吐和代谢性酸中毒的关系，我们需要首先考虑哪个在先、哪个在后。实际上，临床上我们经常会先入为主地认为，是胃肠炎导致呕吐和代谢性酸中毒，呕吐在前，代谢性酸中毒在后。但对于这个案例而言，小Z没有腹泻，没有肠道丢碱的情况，不可能是呕吐导致的酸中毒。相反，呕吐由于胃液含有酸性物质，常表现为代谢性碱中毒，如先天性幽门肥厚。
此外，小Z呕吐次数并不太多，血电解质检查离子丢失并不显著，因此不考虑为呕吐导致的水电解质及酸碱平衡紊乱。有研究表明，7~15岁儿童可以耐受12小时饥饿而不产生酮症（见下图）。因此，对于已经有9岁的小Z来说，也不大可能是饥饿导致的酮症。

图六：不同年龄对饥饿的耐受时间，空腹时间与酮体水平的关系。根据年龄，小Z可耐受至少12小时的饥饿，说明小Z一餐的饥饿不至于导致如此严重的酮症。从上述选择题分析来看，我们可以推导出，小Z应该是先出现代谢性酸中毒，才出现呕吐、胸腹部不适和急性消化道出血等症状，而非反之。因为，只有这样才能解释小Z的所有临床表现和辅助检查。
五、代谢性酸中毒是关键，
但关键是酸从何而来
代谢性酸中毒，最常见的原因是HCO3-的丢失所致，最常见的丢失途径为胃肠道和经肾小管尿液丢失。
6.既然是先有代谢性酸中毒，那么酸从何而来（ ）
A.血气中HCO3-明显下降，提示为机体丢失HCO3-所致的酸中毒；
B.没有腹泻，没有肠道丢失碱的症状，那么应该考虑其他途径，如肾脏丢失碱性物质，见于肾小管酸中毒；
C.如经肾小管丢失碱性物质，那么尿液应该呈碱性，即代谢性酸中毒、反常性碱性尿，小Z尿液呈酸性，所以不属于这种情况；
D.不同的肾小管酸中毒，尿液不一定都表现为碱性尿。
从第6道选择题分析来看，显然小Z并非由于丢失HCO3-导致的代谢性酸中毒，因为最常见的两个丢失途径（即胃肠道丢失和肾脏尿液丢失）都不符合。前者常需有腹泻症状，后者多有尿液分析出现反常性碱性尿。这也就是说，小Z并非先出现丢失HCO3-，才出现酸中毒，而更可能是先出现酸中毒，再继发出现HCO3-丢失，或和其他物质结合而表现为假性丢失。