4次呕吐入院，从最普通的血气和尿液分析中，你发现“真凶”了吗？(8)

小Z尿酮体呈强阳性，尿液维生素C阴性，提示是真正酮体排泄所致，而不是进食还原性物质或其他代谢性还原性物质所致。
大家可以发现，到目前为止，我们所有分析仅仅是基于非常普遍而广泛应用的辅助检查——主要基于血气分析和尿液分析，而这两项检查，几乎所有的医疗机构都能检查。然而，从上述分析大家也看到了，有些指标是我们平常没有关注的。
很多时候，复杂的疾病，往往通过简单的病史、体格检查和简易的辅助检查就会有所提示，只是有时候我们缺乏这种警觉。而对于这个病例而言，无法解释的代谢性酸中毒和尿酮体阳性就是最大的切入点。我们不一定能知道最终答案，但是我们需要知道这里是有「蹊跷」的，应该多问个为什么，应该寻求帮助或者将患者推荐给更专业的医疗结构。
图八：小Z血β-羟丁酸检测显著高于正常值
8.酮体包括哪些（ ）
A.β-羟丁酸
B.乙酰乙酸
C.丙酮
D.丙酮酸
七、推断的终结，并不意味着抓住「真凶」
酮体，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮（而不是丙酮酸）。
β-羟丁酸在酮体中占总量的70%~80%，它可以在体内转换为乙酰乙酸，乙酰乙酸占20%，而丙酮只占2%。丙酮不稳定，临床检测困难。因此，临床上测总酮体通常只检测β-羟丁酸和乙酰乙酸，而忽略丙酮，甚至有时候只检测β-羟丁酸推算总酮体。

图九：酮体的代谢血酮体检测主要是针对β-羟丁酸，而尿酮体检测针对乙酰乙酸。
而小Z血β-羟丁酸显著高于正常，尿酮体4 ，说明小Z体内β-羟丁酸和乙酰乙酸都明显升高。这两个检测证实了我们上述推断，即酮酸堆积导致代谢性酸中毒。这种判断后来在尿有机酸分析中同样也得到验证，尿有机酸显示尿液中大量β-羟丁酸和乙酰乙酸。
酮症同时伴随HCO3-继发性丢失，酸中毒导致细胞功能障碍，导致胃肠道功能紊乱，表现为呕吐。注意，这种酮症酸中毒的HCO3-降低，并不代表HCO3-的真实水平，因为HCO3-可以和酮体结合，在纠正酸中毒后可以释放出来，这也是糖尿病酮症酸中毒不推荐纠酸的原因之一。