中国艾滋病诊疗指南（2021年版最新）(12)

所有合并结核病的HIV/AIDS患者无论CD4 T淋巴细胞计数水平的高低均应接受ART。鉴于免疫炎性反应重建综合征（IRIS）即便出现也很少导致死亡，目前主张合并结核病的患者尽早启动ART［13,20-22］，推荐在抗结核治疗后2周内尽早启动ART。对于合并活动性结核病的儿童无论CD4 T淋巴细胞水平多少均建议在抗结核后2周内尽早启动ART。HIV感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲健康和阻断HIV母婴传播，ART也应尽早进行。如合并耐药结核病［包括耐多药结核病（MDR-TB）或泛耐药结核病（XDR-TB）］，在使用二线抗结核药物后8周内开始ART。对于中枢神经系统结核病患者，早期启动ART发生IRIS的风险较高，这类患者启动ART的最佳时机尚未明确，通常建议在抗结核后的4~8周启动ART。
对于合并结核病的患者，需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量，或进行血药浓度监测（TDM）以指导治疗。
7.2.3 预防
HIV/AIDS患者（包括已接受ART的患者、孕妇和曾经接受过抗结核病治疗者）如排除了活动性结核病，无论免疫抑制的程度，即使未进行潜伏结核相关检测（如干扰素-γ释放试验），均应接受结核预防性治疗（TPT），但在启动TPT之前应注意排除活动性结核病。TPT的优选方案为：异烟肼［剂量：5 mg/（kg·d）］，1次/d，口服，共9个月。联合使用维生素B6可减少周围神经炎发生（25 mg/d，口服，用至预防用药疗程结束）。替代方案为：利福平［剂量：10 mg/（kg·d）］1次/d，口服，共4个月。
7.3　非结核分枝杆菌感染　
HIV/AIDS患者可并发NTM感染，其中主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染。
7.3.1 诊断　
MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出NTM，并通过DNA探针、高效液相色谱、质谱技术或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于NTM的初步鉴定，采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。
7.3.2 治疗　
MAC感染治疗的首选方案：克拉霉素500 mg/次，2次/d（或阿奇毒素500 mg/d） 乙胺丁醇15 mg/（kg·d），同时联合应用利福布汀（300~600 mg/d）。严重感染及严重免疫抑制（CD4 T淋巴细胞计数<50个/μL）患者可加用阿米卡星［10 mg/（kg·d），肌肉注射，1次/d］或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星。疗程通常至少12个月。其他NTM感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。在抗MAC治疗开始2周后尽快启动ART。