中国艾滋病诊疗指南（2021年版最新）(7)

HIV进入人体后，在24~48 h到达局部淋巴结，5~10 d在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致急性感染，以CD4 T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊治疗，CD4 T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于病毒储存库的存在，宿主免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。国际上报道无症状感染期持续时间平均约8年，需要注意的是，我国男男性行为感染HIV者的病情进展较快，在感染后平均4.8年进展到艾滋病期，无症状期主要表现为CD4 T淋巴细胞数量持续缓慢减少；进入有症状期后CD4 T淋巴细胞再次快速地减少，多数感染者CD4 T淋巴细胞计数在350个/μL以下，部分晚期患者甚至降至200个/μL以下。
HIV感染导致CD4 T淋巴细胞下降的主要原因包括：
（1）HIV引起的CD4 T淋巴细胞凋亡或焦亡；
（2）HIV复制所造成的直接杀伤作用，包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等；（3）HIV复制所造成的间接杀伤作用，包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用；（4）HIV感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。HIV引起的免疫异常除了CD4 T淋巴细胞数量的减少，还包括CD4 T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞、NK细胞和树突状细胞的功能障碍和异常免疫激活。
HIV感染后在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。
人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗HIV感染。黏膜是HIV侵入机体的主要门户，又是HIV增殖的场所，是HIV通过性途径传播的重要通道。HIV也能通过破损的黏膜组织进入人体，随即局部固有免疫细胞，如单核巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞和γδT细胞等进行识别、内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统，之后2~12周，人体即产生针对HIV蛋白的各种特异性抗体，其中中和抗体在控制病毒复制方面具有重要作用。特异性细胞免疫主要包括HIV特异性CD4 T淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性T淋巴细胞反应（CTL）。
绝大多数HIV/AIDS患者经过ART后，HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4 T淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。然而，有10%~40％的HIV/AIDS患者即使能够长期维持病毒抑制，仍不能完全实现免疫重建，这些患者被称为免疫重建不良者或免疫无应答者。与达到完全免疫重建的患者相比，免疫重建不良患者艾滋病相关和非艾滋病相关疾病的发病率和病死率升高。